PHÉP ĐO ÁP LỰC BÀNG QUANG (Cystometry)

• Phép đo áp lực bàng quang trong lĩnh vực niệu động lực học được ví như búa phản xạ trong thăm khám thần kinh.
•  Nhằm khảo sát sự thay đổi áp lực bàng quang theo sự thay đổi của dung tích bàng quang.

 
Phương pháp đo áp lực đồ bàng quang

• Khởi thủy người ta đo với dụng cụ cột nước đơn giản (water column cystometry), trong đó thông niệu đạo được đặt vào bàng quang với đuôi thông có 2 nhánh.
  •  1 nhánh để bơm nước vào với tốc độ chậm ~ 25 – 100 ml/ phút;
  •  1 nhánh gắn với thước đo để ghi nhận biến thiên của áp lực trong bàng quang theo dung tích bàng quang.

• Thông vào bàng quang -> Pves
• Thông vào trực tràng   -> Pabd
• Sức cơ thực sự của cơ chóp bàng quang: Pdet = Pves - Pabd

 
Áp lực đồ bàng quang đơn kênh và đa kênh

• Áp lực cơ chóp bàng quang (Pdet) chính xác hơn áp lực trong bàng quang (Pves)

 
Các thông số ghi nhận khi đo áp lực đồ bàng quang

• Trong giai đoạn chứa đựng:
  • Cảm giác mắc tiểu của bàng quang (bladder sensation): Bình thường cảm giác mắc tiểu ban đầu (first desire) trong khoảng 150 – 250 ml, cảm giác mắc tiểu nhiều (strong desire) xảy ra sau 250 ml.
  • Dung tích chứa đựng của bàng quang (Cystometric capacity - Vmax): Bình thường trong khoảng 350 – 550 ml (Dưới 300 ml là dung tích bang quang nhỏ; Trên 600 ml là dung tích bàng quang lớn). Vmax của nữ giới thường cao hơn nam giới, có lẽ do khả năng nhịn tiểu của phụ nữ tốt hơn.
  • Độ dãn nở của bàng quang (compliance):

- Với đa số các tác giả, compliance được tính bằng ∆V/∆P của phase 2 trong giai đoạn chứa đựng. Theo đó độ dãn nở bàng quang ≥ 30 ml/cm H2O. Compliance < 30 ml/ cm H2O là bàng quang kém dãn nở.
-  Một vài tác giả như Wall (1993) thì tính compliance = ∆V/∆P trong khoảng thời gian 60 giây từ khi đạt Vmax, theo đó giá trị bình thường từ 20 – 100 ml/cm H2O.

• Co bóp bất thường của detrusor:

- Bình thường cơ chóp bàng quang hầu như không co bóp trong giai đoạn chứa đựng.
- Co bóp detrusor với biên độ > 10 cm H2O trong giai đoạn chứa đựng được xem như tăng hoạt cơ chóp bàng quang.
 

• Trong giai đoạn tống xuất: ghi nhận sức co bóp và khả năng duy trì co bóp của cơ chóp, hiệu quả của tống xuất - đánh giá bằng lượng tiểu tồn lưu sau khi đi tiểu (post-voiding residue).
  • Bình thường, Pdet max ≤ 50 cm H2O và sự co bóp duy trì trong lúc đi tiểu.
  • Thường thì Pdet max ở nữ giới thấp hơn nam giới, do kháng lực dòng ra (outlet resistance) ở nam cao hơn nữ, khiến cơ chóp ở nam phải co bóp mạnh hơn để tống xuất nước tiểu hiệu quả.
  • Bình thường lượng tiểu tồn lưu sau đi tiểu là rất ít < 50 ml. Lượng tiểu tồn lưu > 100 ml được xem là có bế tắc đường tiểu dưới (urinary retention). Tồn lưu > 300 ml thường xuyên thì khám bụng sẽ ghi nhận triệu chứng cầu bàng quang trường cửu.

 
Áp lực đồ bàng quang bình thường
 
 
Pves : áp lực intravesical
Pabd: áp lực abdominal
Pdet: áp lực cơ detrusor
 
Phép đo áp lực – niệu dòng (Pressure – Flow study)

• Giá trị của phép đo niệu dòng đối với chức năng tống xuất của bàng quang là hạn chế, vì kết quả niệu dòng đồ phụ thuộc nhiều yếu tố:
  1. kháng lực dòng ra,
  2. sức co bóp của detrusor,
  3. sức rặn bụng.
• Trên thực tế:
  1. Dòng tiểu yếu có thể do bế tắc dòng ra, nhưng cũng có thể do detrusor co bóp yếu.
  2. Niệu dòng đồ bình thường cũng không loại trừ tình trạng bế tắc dòng ra của bàng quang, miễn là detrusor co bóp đủ mạnh,
  3. Cũng thường gặp ở phụ nữ có Pdet max rất thấp nhưng dòng tiểu bình thường.
• Nếu chỉ sử dụng riêng phép đo áp lực bàng quang thì chủ yếu để đánh giá chức năng chứa đựng (filling cystometry), còn về chức năng tống xuất sẽ hạn chế nếu không đánh giá được dòng tiểu mạnh hay yếu.
• Việc đo đạc đồng thời áp lực bàng quang và niệu dòng sẽ giúp đánh giá trung thực hơn về khả năng tống xuất của bàng quang.

 
Biểu đồ PFS bình thường


Trong lúc đi tiểu tự chủ, có sự gia tăng trị số Pdet kết hợp với xuất hiện dòng tiểu.

• Pdet max  khá tốt trong lúc đi tiểu ~ 30 cm H2O.
• Qmax trong giới hạn bình thường ~ 22 ml/giây.

 
Hình ảnh biểu đồ của PFS

 
PFS - Các thông số cần ghi nhận

• Tốc độ dòng tiểu cực đại (maximal flow rate): Qmax
• Áp lực cực đại (maximal pressure): Pabd max, Pves max, Pdet max.
• Áp lực ở dòng tiểu cực đại (pressure at maximal flow): Pabd Qmax, Pves Qmax, Pdet Qmax.
• Áp lực mở (opening pressure): Pabd open, Pves open, Pdet open.
• Áp lực đóng (closing pressure): Pabd clos, Pves clos, Pdet clos.

 
PFS - ứng dụng

• Phép đo áp lực - niệu dòng cho phép phân biệt bế tắc dòng ra của bàng quang với tình trạng giảm co bóp cơ chóp bàng quang trên những bệnh nhân dòng tiểu yếu.
• Nhiều trường hợp tiểu khó có thể gặp trong bệnh lý sa tạng chậu hoặc sau mổ vùng chậu hoặc sau khi sinh nở. Khảo sát áp lực – niệu dòng đồ có thể đem lại những thông tin hữu ích.
• Áp lực cao, dòng tiểu yếu (high pressure, low flow) sẽ được chẩn đoán do rối loạn chức năng hay bế tắc giải phẫu của dòng ra.
• Nhưng lưu ý rằng dòng tiểu bình thường vẫn có thể gặp trong nhiều trường hợp áp lực bàng quang thấp: low pressure, low flowkhông phải là quy luật.

 
Hạn chế của PFS

• Dòng tiểu yếu (Qmax ~ 9 ml/giây), dao động và ngắt quãng cuối dòng, mặc dù cơ chóp bàng quang co bóp khá tốt (Pdet max ~ 50 cm H2O). B/n phải rặn bụng mạnh nhiều đợt để tống xuất nước tiểu.

Trường hợp này có thể có bất đồng vận bàng quang – cơ thắt và cần khảo sát thêm điện cơ đồ (electromyogram)